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绒毛膜性对孕妇双胎围产结局的影响探讨
发布时间:2020-01-06

  摘    要: 目的:回顾分析自然受孕双胎妊娠相关资料,探讨不同绒毛膜性双胎的围产结局。方法:选取2015年6月至2018年5月于福建医科大学附属福建省妇幼保健院产检和分娩(28周以上)的自然受孕双胎妊娠孕妇,其中单绒毛膜双胎(MCT组)321例,根据年龄、孕前体质量指数(BMI)1:1对照原则,选取同期双绒毛膜双胎(DCT组)321例,分析两组围产结局的差异。结果:642例双胎孕妇的平均年龄为(29.03±4.53)岁,孕前BMI为(20.73±2.51)kg/m2 ,分娩孕周平均为(35.58±2.21)周,新生儿平均出生体重为(2148.89±221.4)g。母、儿围产结局发生前五位的分别为:早产、贫血、胎膜早破、GDM和妊娠期高血压疾病;新生儿高胆红素血症、新生儿畸形、双胎出生体重不一致、小于胎龄儿和新生儿窒息。其中早产的发生率最高,为55.61%。MCT组的早产、<34周早产、脐带帆状附着、双胎出生体重不一致的发生率高于DCT组,但新生儿畸形、新生儿高胆红素血症发生率低于DCT组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的妊娠期高血压疾病、胎膜早破、贫血、前置胎盘、胎盘早剥、一胎羊水过多、剖宫产率,以及新生儿窒息、小于胎龄儿、围产儿死亡发生率等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:单绒毛膜性双胎增加母儿不良妊娠结局的发生率,根据双胎绒毛膜性做好详细的孕期保健,对提高母儿围产结局具有重要意义。

  关键词: 双胎妊娠; 自然受孕; 绒毛膜性; 围产结局;

  Abstract: Objective:To retrospectively analyze the information about naturally -conceived twin pregnancies and discuss perinatal outcomes of differernt chorionicities. Methods: Twin pregnant women delivered in Fujian Provincial Maternity and Children’s Hospital, Affiliated Hospital of Fujian Medical University from June 2015 to May 2018 were involved, who were naturally conceived and had regular antenatal care with gestational weeks were more than 28 weeks.321 monochorionic twin (MCT) and 321 dichorionic twin (DCT) were analyzed to compare their perinatal outcomes.Results:The average maternal age, pregnancy BMI, gestational week, birth weight was (29.03±4.53) year old,(20.73±2.51)kg/m2,(35.58±2.21)week,(2148.89±221.4)g, respectively. The top five maternal outcomes were preterm birth, anemia, premature rupture of membranes, GDM and hypertensive disorders of pregnancy. The top five fetal outcomes were neonatal hyperbilirubinemia, neonatal malformation, inconsistent birth weight, small for gestational age(SGA) and neonatal asphyxia. The incidence of preterm birth was the highest(55.61%).The incidence of preterm birth, preterm birth less than 34 weeks, cord velamentous insertion, and inconsistent birth weight of MCT were all higher than DCT, and the incidence of neonatal malformation and neonatal hyperbilirubinemia were lower, with statistically significant (P<0.05).But there were no significant differences about the incidence of hypertensive disorders of pregnancy premature rupture of membranes, anemia, placenta previa, placental abruption, polyhydramnios, rates of cesarean section, neonatal prognosis, SGA and perinatal mortality(P>0.05). Conclusion: Monochodonic twin pregnancies may increase the incidence of adverse maternal and fetal outcomes. Good prenatal care should be made to improve the perinatal outcomes according to twin chorionicity.

  Keyword: Twin pregnancy; Naturelly-conceived pregnancy; Chorionicity; Perinatal outcomes;

  近年来,辅助生殖技术受孕双胎妊娠的发生率明显增加。自然受孕双胎虽然无辅助生殖助孕技术本身产生的相关影响,但作为双胎妊娠,其本身即为高危妊娠,围产期母儿合并症、并发症等发生率均高于单胎妊娠[1]。双胎绒毛膜性与孕期管理方案、分娩方式、围产儿预后均密切相关。本研究通过分析福建省妇幼保健院的642例自然受孕双胎妊娠的临床资料,探讨不同绒毛膜性双胎的围产结局。
 

绒毛膜性对孕妇双胎围产结局的影响探讨
 

  1、资料与方法

  1.1、 一般资料

  选取2015年6月至2018年5月于福建医科大学附属福建省妇幼保健院产检和分娩(28周以上)的自然受孕双胎妊娠病例,其中单绒毛膜双胎(monochorionic twin,MCT)321例,根据年龄、孕前体质量指数(body mass index,BMI)1:1对照原则,选取同期双绒毛膜双胎(Dichorionic twin,DCT)321例,分析两组围产结局的差异。

  1.2 、方法

  1.2.1 绒毛膜性判定

  孕(8 ~10)周早孕超声或孕(11~13+6)周NT彩超检查判定绒毛膜性。

  1.2.2、 围产结局

  孕产妇妊娠结局主要包括:早产、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、脐带帆状附着、胎膜早破、双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTS)、选择性胎儿生长受限(selective fetal growth restriction,SIUGR)剖宫产率等。相关定义参考谢幸等主编的《妇产科学》(第9版)[2];围产儿结局主要包括:低出生体重儿、新生儿畸形、新生儿窒息、双胎出生体重不一致、新生儿高胆红素血症等,相关定义参照王卫平等主编的第9版《儿科学》[3]。

  1.3、 统计学处理

  采用SPSS19.0软件,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

  2、 结果

  2.1、 一般资料

  642例双胎孕妇的平均年龄为(29.03±4.53)岁,孕前BMI为(20.73±2.51)kg/m2,分娩孕周平均为(35.58±2.21)周,新生儿平均出生体重为(2148.89±221.4)g。MCT组和DCT组因计划性择期终止妊娠、医疗原因终止妊娠的构成比分别为:70.40% (226/321) vs 81.31%(261/321)、29.60% (95/321)vs 18.69%(60/321)。MCT组和DCT组的年龄、孕前BMI差异无统计学意义(P>0.05),MCT组的分娩孕周及新生儿平均出生体重均小于DCT组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

  表1 MCT组和DCT组自然受孕双胎妊娠母儿一般情况(x±s)
表1 MCT组和DCT组自然受孕双胎妊娠母儿一般情况(x±s)

  2.2、 双胎妊娠主要不良围产结局发生情况

  母体合并症、并发症发生前五位的分别为:早产、贫血、胎膜早破、GDM和妊娠期高血压疾病;其中早产的发生率高达55.61%,包括自发性早产215例,医源性早产142例。围产儿前五位的分别为:新生儿高胆红素血症、新生儿畸形、双胎出生体重不一致、小于胎龄儿和新生儿窒息,见表2。MCT特有并发症TTTS和SIUGR的发生率较高,分别为9.97%(32/321)和8.10%(26/321)。

  表2 自然受孕双胎母体、围产儿主要不良围产结局发生顺位(n,(%))
表2 自然受孕双胎母体、围产儿主要不良围产结局发生顺位(n,(%))

  备注:围产儿数=642×2-3=1281;#双胎出生体重不一致的发生率为54/642,以双胎孕妇数642为分母。

  2.3、 母体妊娠结局

  两组的妊娠期高血压疾病、胎膜早破、贫血、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、剖宫产率等比较,差异均无统计学意义(P>0.05);MCT组的早产、<34周早产和脐带帆状附着发生率均高于DCT(P<0.05)。见表3。

  表3 MCT与DCT组自然受孕双胎母体妊娠结局比较[n(%)]
表3 MCT与DCT组自然受孕双胎母体妊娠结局比较[n(%)]

  2.4、 两组围产儿临床结局比较

  117例新生儿畸形的种类包括:循环系统77例,泌尿系统22例,骨骼畸形7例,颜面部畸形5例,神经系统畸形3例,呼吸系统、染色体异常、内脏畸形各1例。3例围产儿死亡原因:1例新生儿心脏病死亡,1例出生体重过低、早产,1例新生儿重度窒息死亡。两组的新生儿窒息、小于胎龄儿、围产儿死亡等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05);MCT组双胎出生体重不一致的发生率高于DCT组,但新生儿畸形、新生儿高胆红素血症发生均低于DCT组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

  表4 MCT组与DCT组自然受孕双胎围产儿结局比较(n,(%))
表4 MCT组与DCT组自然受孕双胎围产儿结局比较(n,(%))

  3、 讨论

  3.1、 自然受孕双胎妊娠围产结局情况

  双胎妊娠作为高危妊娠,并发症的发生率约为单胎妊娠的3~12倍[4,5]。其中早产的发生率最高,约50%~65%[6,7],发生风险是单胎妊娠的12.8倍 [7]。可能是由于双胎妊娠后期子宫膨胀过度,子宫张力增加供血不足,容易发生宫缩和胎膜早破,最终导致早产。此外,严重双胎妊娠合并症和并发症也可导致早产的发生[8]。既往研究报道,21%~54.2%的双胎妊娠合并贫血[9],发生风险是单胎妊娠的5.8倍[9]。可能是因妊娠期间由于血量增加,血浆增加多于红细胞增加,致使血液稀释,加之胎儿生长发育的需要,对铁的需要量明显增加,尤其在妊娠后半期,孕妇对铁摄取不足或吸取不良,易发生缺铁性贫血[9]。近年来,多项研究表明,双胎妊娠比单胎妊娠更易发生胎膜早破[10,11,12]。本研究和既往研究均提示绒毛膜性对自然受孕双胎妊娠胎膜早破的发生率无影响[13,14,15],但作为常见的双胎围产期并发症之一,仍予以重视。其发生可能与双胎妊娠时子宫容量过大,羊膜腔内压力增加,盆腔血管受压引起宫缩有关。另有研究显示,胎膜早破与炎症和感染相关有关[16,17]。

  在围产儿结局方面,双胎新生儿高胆红素血症的发生率明显高于正常单胎妊娠[18]。一方面与双胎妊娠早产、胎儿输血综合征等疾病发病率较高有关,早产儿因胃肠道、肝细胞等发育不够成熟,常导致肠肝循环的加强和葡糖醛酸基转移酶未发育成熟,从而减少了胆红素代谢的降低;另一方面,新生儿胆红素的产生率较高,往往促进了高胆红素血症的出现[19]。另有研究认为,高胆红素血症的发生与新生儿溶血病相关,这主要是由于母体因感染等因素而产生对婴幼儿红细胞的抗体,该抗体进入婴幼儿体内发生免疫反应而破坏红细胞,产生胆红素,胆红素水平的升高可导致新生儿高胆红素血症。维生素B12、前白蛋白和γ-谷氨酰转肽酶也可能与新生儿高胆红素血症的治疗相关[20,21]。本研究结果显示,新生儿畸形是主要的不良结局之一,其发生率为9.15%,高于既往研究结果[22]。可能的机制为受精卵的细胞内容物被不均等分配,如单卵双胎由于动静脉吻合支和单个胎盘分配的不均等性,可导致胎儿发育过程中营养供应不均甚至不足,也可能与双胎妊娠宫腔拥挤,胎儿空间竞争激烈有关。

  3.2、 绒毛膜性与母体围产结局

  绒毛膜性是双胎妊娠发生特有并发症的重要因素,关系到双胎妊娠的孕期管理和母儿围产结局,早期判定绒毛膜性具有重要意义[13]。本研究结果显示,MCT发生早产和脐带帆状附着的发生率均高于DCT(P<0.05)。提示双胎妊娠绒毛膜性的重要性。单绒毛膜性已被多数文献证实为早产的高危因素[23]。可能与单绒毛膜双胎胎盘普遍存在的血管吻合和不对等胎盘分配有关,易形成血液单向分流,导致围产期并发症发生率升高,进而导致早产[24]。因此临床上应采取多种必要措施预防单绒毛膜性双胎早产。脐带帆状附着的发病机制尚不明确,可能原因是妊娠过程中,胚胎细胞为竞争空间和寻求更好的营养供应,胎盘生长逐渐偏向边缘,脐带偏离原有的中心位置,导致脐带帆状附着[25]。脐带帆状附着易合并前置血管、血管破裂或受压,可导致大出血或者胎儿窘迫、死亡,属围产儿死亡率较高的并发症。本研究显示,MCT特有并发症TTTS和SIUGR的发生率较高,分别为9.97%和8.10%。由于MCT胎盘表面存在动脉-动脉、动脉-静脉及静脉-静脉等不同类型的血管交通,且双胎可能存在胎盘份额分配不均和脐带插入位置异常等特殊情况,导致TTTS、SIUGR等并发症发生,对围产儿预后有重要影响[26,27]。

  3.3、 绒毛膜性与围产儿临床结局

  本研究结果显示,MCT组和DCT的双胎出生体重不一致、新生儿畸形、新生儿高胆红素血症发生率均存在差异,提示绒毛膜性与围产儿临床结局存在相关性。MCT的双胎出生体重不一致发病率高于DCT(10.95% vs 6.23%),与既往文献报道相符[22],原因可能是双胎胎盘分配不均,存在复杂的血管吻合支和较大的动脉-动脉吻合直径[28,29]。MCT特有的并发症TTTS与胎盘血管交通相关[22],由于胎盘间的动静脉连接,引起两个胎儿血循环的不平衡,导致一胎儿将血液输送给另一胎儿。而非TTTS MCT的危险因素是胎盘分配不均使供应两个胎儿的营养物质不均,导致体重不一相关[29]。高胆红素血症在双胎妊娠中的发病率受到绒毛膜性的影响。既往研究认为,单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionic diamino,MCDA)往往易发生TTTS[30],而高胆红素血症常常是在MCDA中的受血儿中出现,发生风险高于供血儿[31]。可能与受血儿体内红细胞增多相关,随着红细胞数量的上升,红细胞酶的浓度相对较少,受血儿发生高游离胆红素血症的可能上升。此外,MCDA的早产率明显高于双绒毛膜双羊膜囊双胎[32],早产增加高胆红素血症的风险。本研究结果则显示,DCT的新生儿高胆红素血症发生率高于MCT(15.76% vs 11.72%),且有部分研究认为高胆红素血症在不同绒毛膜性之间的差异无统计学意义[33],因此两者的关素仍需大样本、多中心研究的进一步证实。本研究提示,MCT的新生儿畸形率低于DCT(7.34% vs 10.92%),与既往研究结果不尽相同。本课题组前期对所有(含非自然受孕)双胎妊娠研究结果显示,MCT是双胎之一畸形的独立危险因素[34]。这方面的差异也有待进一步研究证实。

  综上所述,鉴于自然受孕MCT可能增加母体和围产儿不良妊娠结局。围产医师应按双胎妊娠诊治指南的要求,于孕早期判定双胎绒毛膜性,根据绒毛膜性不同,做好规范化的妊娠期管理,尤其关注单绒毛膜双胎妊娠的管理,减少母儿不良围产结局的发生。

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